_______طلب تصريح الخروج من المنزل ________
سعادة الزوجة الحبيبة......................... المحترمه
اتقدم الي سعادتكم بطلب التكرم بالسماح لي بالخروج من المنزل في يوم.................. الموافق..../......./................هــ
من الساعة....................... حتي الساعة..............
وذلك لاسباب التاليه:-
1-.....................................................................................
2-.....................................................................................
3-.....................................................................................
4-.....................................................................................
5-.....................................................................................
كما اتعهد لسعادتكم بصفتكم السلطه العليا بالمنزل بان اعود في الوقت المحدد لانتهاء التصريح مع استعدادي لتحمل كافة العقوبات المنصوص عليها ادناه في حالة تاخري في الحضور في الوقت المحدد.
مقدم الطلب
الزوج:...........................................
التوقيع:..........................................
__خاص بالاستعمال الرسمي(يعبا هذا النموذج من قبل الزوجه فقط __
__________________________________________________
بعد الاطلاع علي طلب الخروج من المنزل المقدم من زوجنا الحبيب , وبعد مراجعة مبررات الخروج ومراجعة ملف الطلب قررنا نحن "الزوجه" امرنا بماهو اتي:
@ يسمح للزوج بالخروج من الساعه............حتي الساعه............ بناء علي ساعة الزوجة لمنع التحايل من قبل الزوج
@ عدم السماح للزوج بالخروج وذلك للاسباب التالية:
*عدم انتهاء مدة العقوبه الساريه من البند( ) في تاريخ....../..../......هـ او
*لتجاوز مقدم الطلب العددالاعلي من التصاريح لهذا الشهر.او
*نظرا لتعكر مزاج الزوجه هذا اليوم او
* لم يفي الزوج اليوم باعمال المطبخ او
*نظرا لرغبتنا الذهاب للاسواق مما يستوجب بقاء مقدم الطلب عند الاطفال او
*نظرا للاناقه الزائدة عن الحد مما يستدعي الشك في سبب الخروج
الزوجة:............................................. التوقيع:................................... التاريخ........../........../...........................هـ
__________لائحة العوقبات ____________
بند 1_النوم الانفرادي وبدون عشاء لمدة (000)يوم
بند 2_الحرمان من الحقوق الزوجيه لمدة (000)يوم
بند 3_الحرمان من المصروف لمدة (0000)يوم
بند4_الحرمان من استخدام الهاتف لمدة (0000)يوم
بند 5_العبوس والتكشير في الصباح والمساء 0
بند6_مصادرة الجوال والبيجر 0
بند 7_المنع من مشاهدة القنوات اللبنانيه مع مشاهدة القناة السودانيه لمدة (0000)يوم
: 
: